发文单位：劳动和社会保障部办公厅

文　　号：劳社厅函[1999]117号

发布日期：1999-9-14

执行日期：1999-9-14

各省、自治区、直辖市劳动（劳动和社会保障）厅（局）：

　　为了贯彻实施《行政复议法》和《行政诉讼法》，规范劳动保障行政复议和应诉工作程序，统一法律文书式样，加强行政执法监督工作，我们制定了劳动保障部门行政复议和行政应诉文书式样，现印发给你们，供参考。

劳动保障部门行政复议和行政应诉文书式样

　　1.卷宗目录

　　2.行政复议卷宗

　　3.行政复议申请书

　　4.行政复议申请笔录

　　5.行政复议案件受理审批表

　　6.行政复议受理通知书（一）（送达申请人）

　　7.行政复议受理通知书（二）（送达被申请人）

　　8.行政复议不予受理决定书

　　9.行政复议责令受理通知书

　　10.行政复议答辩书

　　11.行政复议转送处理规范性文件的通知

　　12.行政复议审查中止通知书（一）（送达申请人）

　　13.行政复议审查中止通知书（二）（送达被申请人）

　　14.恢复行政复议审查通知书

　　15.停止执行具体行政行为申请书

　　16.停止执行具体行政行为决定书

　　17.同意撤回行政复议申请决定书

　　18.行政复议决定书

　　19.行政复议决定书送达回证

　　20.强制执行申请书（一）（原具体行政行为作出机关用）

　　21.强制执行申请书（二）（复议机关用）

　　22.行政复议建议书

　　23.行政复议会办通知

　　24.重大行政复议集体讨论笔录

　　25.调查笔录

　　26.授权委托书

　　27.行政应诉答辩状

　　28.重大行政复议决定备案表

卷　宗　目　录
序号	材料名称	页数	备注
1
2
3
4
5
6
......

 

劳动和社会保险行政复议卷宗                                  复议机关全称
（复议机关简称）劳社复受（不受）字〔　〕第　号
案由
申请人
被申请人
第三人
承办单位及承办人
处理结果
受理日期	年　　月　　日
结案日期	年　　月　　日
归档日期	年　　月　　日
归档号数	总第　　号
本卷页数	共　　页

劳动和社会保险行政复议申请书

　　申请人：姓名，性别，民族，年龄，职业，住址，联系方式（法人或者其他组织的名称，地址，法定代表人姓名、职务）

　　被申请人：名称，地址，联系方式，法定代表人姓名、职务。

　　申请人不服被申请人＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日作出的＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（具体行政行为），现向你局（厅）申请行政复议。

　　复议请求（对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　主要事实和理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　此致（劳动保障复议机关名称）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：　　（签名或盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

附：1.申请书副本　　份

　　2.其他有关材料　　份

劳动和社会保险行政复议申请笔录

　　申请时间：

　　申请地点：

　　记录人：

　　其他在场人：

　　申请人：（姓名，性别，工作单位，住址，联系电话等）

　　复议请求：

　　主要事实和理由：

　　记录人签章：

　　本记录我已看过（或向我宣读过），与我讲的一样。

　　申请人签章：

　　年　　月　　日

　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（复议机关全称）

劳动和社会保险行政复议案件受理审批表

案由
申请人
被申请人
第三人
接到申请时间	年　　月　　日
案情摘要
业务机构意见	单位　　　负责人签章　　　　年　　月　　日
法制机构意见	负责人签章　　　　年　　月　　日
复议机关意见	负责人签章　　　　年　　月　　日

劳动和社会保险行政复议受理通知书（一）

（送达申请人）

（复议机关简称）劳社复受字〔　〕第　号

＿＿＿＿＿＿＿＿（申请人）：

　　你（们、单位）不服＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（被申请人）＿＿年＿＿月＿＿日作出的＿＿＿＿＿＿（具体行政行为），申请行政复议的申请书收悉。经审查符合《行政复议法》第条规定，

　　决定予以受理。

　　特此通知。

复议机关签章年月日劳动和社会保险行政复议受理通知书（二）

（送达被申请人）

（复议机关简称）劳社复受字〔　〕第　号

＿＿＿＿＿＿＿＿（被申请人）：

　　＿＿＿＿＿＿（申请人）不服你＿＿＿＿（机关）＿＿年＿＿月＿＿日作出的＿＿＿＿＿（具体行政行为），向本＿＿＿＿（机关）申请行政复议。本机关已于＿＿年＿＿月＿＿日决定受理。现将复议申请书（复议申请笔录）副本送达你＿＿＿＿＿＿（你们、单位）。请在收到复议申请书（复议申请笔录）副本之日起10日内，向本＿＿＿＿（机关）提交作出该具体行政行为的有关材料和证据，并提交答辩书。

　　特此通知。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　复议机关签章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

附：复议申请书（复议申请笔录）副本   份

劳动和社会保险行政复议不予受理决定书

（复议机关简称）劳社复不受字〔　〕第　号

＿＿＿＿＿＿＿＿（申请人）：

　　你（们、单位）不服＿＿＿＿＿＿（被申请人）＿＿年＿＿月＿＿日作出的＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿具体行政行为，向本＿＿＿＿（机关）申请行政复议的申请书收悉。经审查：（审查结果和不予受理的理由）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿根据《行政复议法》第　条规定，决定不予受理。如不服本决定，可在收到本决定书之日起15日内，向人民法院起诉。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　复议机关签章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

劳动和社会保险行政复议责令受理通知书

（本机关简称）劳社复令受字〔　〕第　号

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（被责令受理行政复议的机关）：

　　＿＿＿＿（申请人）不服＿＿＿＿＿＿（被申请人）于＿＿年＿＿月＿＿日作出的具体行政行为，提出的行政复议申请材料，本＿＿＿＿（机关）已收悉，经审查认为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

　　根据《行政复议法》第二十条规定，责令你＿＿（机关）受理此复议申请。

　　特此通知。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本机关签章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

劳动和社会保险行政复议答辩书

　　答辩人（被申请人）：名称，地址，法定代表人姓名、职务、联系方式。

　　现对＿＿＿（申请人）不服我＿＿＿（机关）于＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日作出的＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（具体行政行为），提出的复议请求和理由，答辩如下：（根据和理由）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿答辩请求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿此致＿＿＿＿＿＿＿＿（劳动保障复议机关名称）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　答辩人单位签章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

附：1.作出具体行政行为的证据材料份。

　　2.作出具体行政行为所依据的法律、法规和规范性文件    份。

劳动和社会保险行政复议转送处理规范性文件的通知

＿＿＿＿＿＿＿＿＿（受转送的单位）：

　　＿＿＿（申请人）不服＿＿＿（被申请人）于＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日作出的＿＿＿具体行政行为，向我＿＿＿＿（机关）申请行政复议，我＿＿＿（机关）已于＿＿年＿＿月＿＿日予以受理。申请人提出（或本机关认为），作出上述具体行政行为所依据的＿＿＿＿＿＿（规范性文件名称及文件号）不符合国家法律法规规定，理由是：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

　　根据《行政复议法》第二十六条（第二十七条）规定，请你＿＿＿（机关）对该规范性文件的合法性予以审查，并请于＿＿年＿＿月＿＿日前将审查结果和处理意见函复我＿＿＿（机关）。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　复议机关签章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

行政复议审查中止通知书（一）

（送达申请人）

＿＿＿＿＿＿（申请人）：

　　你＿＿＿（你们、单位）不服＿＿＿（被申请人）于＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日作出的＿＿＿（具体行政行为），向本机关申请行政复议，该行政复议审查，因（中止审查的原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。根据《行政复议法》第条规定，现中止对该具体行政行为的审查。

　　特此通知。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　复议机关签章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

行政复议审查中止通知书（二）

（送达被申请人）

＿＿＿＿＿＿（被申请人）：

　　＿＿＿＿＿＿（申请人）不服你＿＿＿（机关）于＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日作出的＿＿＿＿＿＿＿（具体行政行为），向本机关申请行政复议，该行政复议审查，因（中止审查的原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。根据《行政复议法》第条规定，现中止对该具体行政行为的审查。

　　特此通知。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　复议机关签章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

恢复行政复议审查通知书

（送达申请人、被申请人和第三人）

＿＿＿＿＿＿＿（复议参加人）：

　　关于对＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（具体行政行为）的复议审查，本（机关）因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（中止原因），于＿＿年＿＿月＿＿日决定中止审查。现（中止情节已经消失）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，故决定于＿＿年＿＿月＿＿日恢复对该（具体行政行为）的审查。

　　特此通知。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　复议机关签章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

停止执行具体行政行为申请书

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（复议机关）：

　　因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（申请停止执行的理由），现申请停止执行＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（具体行政行为）。请予裁决。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人签章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日 

停止执行具体行政行为决定书

　　（复议机关简称）劳社停决字〔　〕第　号＿＿＿＿＿＿＿＿（申请人）因＿＿＿＿＿＿＿＿＿（申请人申请停止执行的原因），申请停止执行＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（被申请人）于＿＿年＿＿月＿＿日作出的＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（具体行政行为）。我＿＿＿（机关）认为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（认定的事实和理由）。根据《行政复议法》第条规定，现决定自＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日起至复议决定作出之前，停止＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（具体行政行为）的执行。

　　特此通知。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　复议机关签章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

同意撤回行政复议申请决定书

（复议机关简称）劳社撤决字〔　〕第　号

＿＿＿＿＿＿（申请人）：

　　＿＿＿＿＿＿你（们、单位）要求撤回于＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日向＿＿＿＿＿＿（本复议机关）提出的因不服＿＿＿＿＿＿（被申请人）＿＿年＿＿＿月＿＿＿日作出的＿＿＿＿（具体行政行为），而提出的行政复议申请。经审查，本＿＿＿＿＿＿（复议机关）认为（同意撤回申请的理由）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。根据《行政复议法》第二十五条规定，同意你＿＿＿＿＿（你们、单位）撤回行政复议申请的请求。本行政复议活动终止。

　　本意见书副本＿＿＿＿份抄送被申请人。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　复议机关签章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

劳动和社会保险行政复议决定书

（复议机关简称）劳社复决字〔　〕第　　号

　　申请人：姓名，性别，民族，年龄，职业，工作单位，住址（法人或者其他组织的名称，地址，法定代表人姓名、职务）

　　被申请人：名称，地址，法定代表人的姓名、职务第三人：（填写项目同申请人一栏）

　　申请人不服被申请人＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日作出的＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（具体行政行为），依法向本＿＿＿＿（机关）申请行政复议。申请复议的主要事实和理由是：＿＿＿＿＿＿。

　　被申请人答辩的事实和理由是：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

　　现经本＿＿＿＿（机关）查明：（认定的事实和理由）＿＿＿＿＿。

　　根据（法律依据）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿作出如下复议决定：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

　　申请人如不服本复议决定，可以在收到本复议决定书之日起15日内向人民法院起诉。逾期不起诉又不履行复议决定的，＿＿＿＿＿＿（被申请人或者复议机关）可以申请人民法院强制执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　复议机关签章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

劳动和社会保险行政复议文书 送达回证

案由

卷号　　　　　　（复议机关简称）劳社复　字〔　〕第　号

送达单位和送达人

受送达人

受送达单位

送达地点

送达文件　　　　　　　　　　　　签发人

送达单位地址

收到日期

受送达人（单位）签字盖章

代收人说明代收理由

备注

　　注：送达复议文书，应当直接送达受送达人；本人不在时，交其同住的成年家属签收；本人已向复议机关指定代收人的，交代收人签收；受送达人是法人或者其他组织的，交其法定代表人、主要负责人或收发部门签收。受送达人（单位）拒绝签收复议文书的，送达人应当邀请有关基层组织或者所在单位有关人员到场，说明情况，在送达回证上注明拒收事由和日期，由送达人、见证人签名或盖章，把复议文书留在受送达人的住处或者收发部门，即视为送达。

强制执行申请书（一）

（作出原具体行政行为的机关用）

（本机关简称）劳社强申字〔　〕第　号

　　申请人：机关名称、地址，法定代表人姓名、职务、联系方式

　　被申请人：姓名，性别，民族，年龄，职业，住址，联系方式

　　（法人或者其他组织的名称、地址，法定代表人姓名、职务、联系方式）

　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿行政复议一案，已经由＿＿＿＿＿＿＿＿（复议机关）审查完毕，复议决定维持了我＿＿＿＿＿＿＿（机关）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（具体行政行为），被申请人在法定期限内，既不履行复议决定，也未向人民法院提起诉讼。根据《中华人民共和国行政复议法》第  条和《中华人民共和国行政诉讼法》第　　条规定，特申请人民法院强制执行下列项目：

　　一、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

　　二、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

　　此致

　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿人民法院

　　附：1.原具体行政行为书面决定　份

　　　　2.行政复议决定书　份

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人签章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

强制执行申请书（二）

（复议机关用）

（复议机关简称）劳社复强申字〔　〕第　号

　　申请人：名称、地址，法定代表人姓名、职务、联系方式。

　　被申请人：姓名，性别，民族，年龄，职业，住址，联系方式（法人或者其他组织的名称、地址，法定代表人姓名、职务、联系方式）

　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿行政复议一案，我＿＿＿＿（机关）已经依法复议完毕，复议决定＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。行政复议决定书已于＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日送达＿＿＿（被申请人）。＿＿＿＿＿＿（被申请人）在法定期限内既不履行复议决定，也未向人民法院提起诉讼。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第条规定，特申请人民法院强制执行下列项目：

　　一、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

　　二、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

　　此致

　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿人民法院

　　附：行政复议决定书　份

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人签章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

行政复议建议书

劳社复建字〔　〕第　号

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（主送单位名称）：

　　我＿＿＿＿＿＿（机关）在审查＿＿＿＿＿＿＿＿（申请人）不服＿＿＿＿＿＿＿＿（被申请人）于＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日作出的＿＿＿＿＿＿＿＿（具体行政行为）申请的行政复议一案中，认为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（发现的问题）。为此特向你＿＿＿＿（你们、单位）提出如下建议：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　复议机关签章

　　年　月　日

　　抄送：××××××（抄送单位名称）。

行政复议案件会办通知

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（会办单位）：

　　＿＿＿＿＿＿（申请人）不服＿＿＿＿＿＿（被申请人）于＿＿年＿＿月＿＿日作出的＿＿＿＿＿＿（具体行政行为），向我＿＿＿（机关）申请行政复议，因该案涉及你＿＿＿（单位）业务，请你＿＿＿（单位）派人参加该案的处理工作并就下列事项提出你＿＿＿＿（单位）的处理意见：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

　　请将上述意见于＿＿年＿＿月＿＿日前送（复议机关法制工作机构）。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　复议机关法制工作机构签章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

重大行政复议案件集体讨论笔录

　　时间：

　　地点：

　　案由：

　　申请人：

　　被申请人：

　　第三人：

　　参加人：

　　记录人：

　　讨论意见：

　　结论：

　　年　月　日

调查笔录

　　调查时间：

　　调查地点：

　　调查事项：

　　调查人（姓名，职务）：

　　记录人（姓名，职务）：

　　在场人姓名和单位：

　　被调查人姓名：                     性别：

　　        　单位：                     住址：

　　内容：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被调查人签名或签章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

授权委托书

　　委托人（单位）：姓名，性别，职业，住址及联系方式（法人或其他组织的名称，住址）

　　法定代表人：姓名，职务

　　受委托人：姓名：                    工作单位：

　　　　　　　职务：

　　　　　　　姓名：                    工作单位：

　　　　　　　职务：

　　现委托上列受委托人在我（单位）与＿＿＿＿（行政复议的被申请人）因＿＿＿＿（具体行政行为），引起的劳动和社会保险行政复议中，作为我的委托代理人。

　　代理人＿＿＿＿的代理权限为：

　　代理人＿＿＿＿的代理权限为：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托人签章（或委托单位公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

劳动和社会保险行政应诉答辩状

　　答辩单位名称：

　　地址和联系电话：

　　法定代表人姓名：                      职务：

　　委托代理人姓名：                      工作单位：

　　          联系电话：

　　因＿＿＿＿＿＿一案，答辩如下：（根据和理由）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　综上所述，答辩人认为：（答辩意见）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　此致

　　人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法定代表人签名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　答辩单位签章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

　　附：1.本状副本一式　份。

　　　　2.证据材料　份。

劳动保障部门重大行政复议决定备案表

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿：（复议机关全称）

本年度备案序号	（复议机关简称）劳社复备字〔　〕第　号
案由
申请人
被申请人
第三人
受理日期
承办单位和承办人
简要案情及有 关情况说明
处理结果
结案日期
是否涉诉
诉讼结果
报送日期
填表人签章　　　　处（科）负责人签章　　　单位负责人签章

　　　　附：行政复议决定书一式２份