第十九章     附　则

    19.1 本规则经本所理事会会议审议通过并报中国证监会批准后生效，修改时亦同。

    19.2 本规则由本所负责解释。

    19.3 本规则自2009年7月1日起施行。

    附件：一、董事声明及承诺书

          　二、监事声明及承诺书

          　三、高级管理人员声明及承诺书

          　四、控股股东、实际控制人声明及承诺书

附件一：董事声明及承诺书

    第一部分　声明

    一、基本情况

    1。上市公司全称：

    2。上市公司股票简称： 　　　　　　　　股票代码：

    3。本人姓名：

    4。别名：

    5。曾用名：

    6。出生日期：

    7。住址：

    8。国籍：

    9。拥有哪些国家或地区的长期居留权(如适用)：

    10。专业资格(如适用)：

    11。身份证号码：

    12。护照号码(如适用)：

    13。近亲属的姓名、身份证号码：

    配偶：

    父母：

    子女：

    兄弟姐妹：

    14。最近五年工作经历：

    二、是否有配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任本公司董事、监事或高级管理人员？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    三、是否在其他公司任职？

    是□　否□

    如是，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围以及本人在该公司任职的情况。

    四、是否存在下列情形：

    (一)无民事行为能力或者限制民事行为能力；

    是□　否□

    (二)因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾五年；

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    (三)担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的破产负有个人责任，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年；

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    (四)担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年；

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    (五) 个人所负数额较大的债务到期未清偿。

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    五、是否曾违反《证券法》等证券法律、行政法规受到行政处罚？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    六、是否曾违反其他法律、行政法规受到刑事处罚或行政处罚？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    七、是否曾违反证券交易所业务规则或者其他相关规定受到证券交易所处分？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    八、是否因涉嫌违反证券法律、行政法规正受到中国证监会的调查？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    九、本人以及本人的配偶、父母、子女是否持有本公司股票及其衍生品种？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    十、在本公司及其控股子公司业务中，过去或现在是否拥有除前项以外的任何其他利益？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    十一、是否参加过中国证监会或深圳证券交易所组织或者认可的证券业务培训？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    十二、是否已明确知悉作为上市公司的董事，如果对下列问题负有直接责任的，将被追究刑事责任：

    (一)公司向股东和社会公众提供虚假的或者隐瞒重大事实的财务会计报告，严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的；

    (二)公司对依法应当披露的其他重要信息不按照规定披露，严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的。

    是□　否□

    十三、是否已明确知悉作为上市公司的董事，如果违背对公司的忠实义务，利用职务便利，操纵上市公司从事下列行为之一，致使上市公司利益遭受重大或者特别重大损失的，将被追究刑事责任：

    (一)无偿向其他单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的；

    (二)以明显不公平的条件，提供或者接受资金、商品、服务或者其他资

    产的；

    (三)向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供资金、商品、服务或者

    其他资产的；

    (四)向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供担保，或者无正当理由为其他单位或者个人提供担保的；

    (五)无正当理由放弃债权、承担债务的；

    (六)采用其他方式损害上市公司利益的。

    是□　否□

    十四、除上述问题所披露的信息外，是否有需要声明的其他事项，而不声明该等事项可能影响本人对上述问题回答的真实性、准确性或完整性？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    本人_____________(正楷体)郑重声明，上述回答是真实、准确和完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或遗漏。本人完全明白作出虚假声明可能导致的法律后果。深圳证券交易所可依据上述回答所提供的资料，评估本人是否适宜担任上市公司的董事。

    声明人：

    (签署)

    日　期：

    此项声明于

    年　 月　 日作出。

    见证律师：

    日     期： 

　　第二部分　承诺

    本人

    (正楷体)向深圳证券交易所承诺：

    一、本人在履行上市公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守国家法律、行政法规和部门规章等有关规定，履行忠实、勤勉尽责的义务。

    二、本人在履行上市公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守中国证监会发布的部门规章、规范性文件的有关规定。

    三、本人在履行上市公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守《深圳证券交易所创业板股票上市规则》和深圳证券交易所其他相关规定。

    四、本人在履行上市公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守《公司章程》。

    五、本人接受深圳证券交易所的监管，包括及时、如实地答复深圳证券交易所向本人提出的任何问题，及时提供《深圳证券交易所创业板股票上市规则》等业务规则、细则、指引和通知规定应当报送的资料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的会议。

    六、本人授权深圳证券交易所将本人提供的承诺与声明的资料向中国证监会报告。

    七、本人将按要求参加中国证监会和深圳证券交易所组织的专业培训。

    八、本人如违反上述承诺，愿意承担由此引起的一切法律责任和接受深圳证券交易所的处分。

    九、本人因履行上市公司董事的职责或者本承诺而与深圳证券交易所发生争议提起诉讼时，由深圳证券交易所住所地法院管辖。

    承诺人：

    (签署)

    日     期：

    此项承诺于

    年     月     日作出。

    见证律师：

    日     期：

附件二：监事声明及承诺书

    第一部分　声明

    一、基本情况

    1。上市公司全称：

    2。上市公司股票简称：

    股票代码：

    3。本人姓名：

    4。别名：

    5。曾用名：

    6。出生日期：

    7。住址：

    8。国籍：

    9。拥有哪些国家或地区的长期居留权(如适用)：

    10。专业资格(如适用)：

    11。身份证号码：

    12。护照号码(如适用)：

    13。近亲属的姓名、身份证号码：

    配偶：

    父母：

    子女：

    兄弟姐妹：

    14。最近五年工作经历：

    二、是否有配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任本公司董事、监事或高级管理人员？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    三、是否在其他公司任职？

    是□　否□

    如是，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围以及本人在该公司任职的情况。

    四、是否存在下列情形：

    (一)无民事行为能力或者限制民事行为能力；

    是□　否□

    (二)因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾五年；

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    (三)担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的破产负有个人责任，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年；

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    (四)担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年；

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    (五)个人所负数额较大的债务到期未清偿。

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    五、是否曾违反《证券法》等证券法律、行政法规受到行政处罚？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    六、是否曾违反其他法律、行政法规受到刑事处罚或行政处罚？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    七、是否曾违反证券交易所业务规则或者其他相关规定受到证券交易所处分？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    八、是否因涉嫌违反证券法律、行政法规正受到中国证监会的调查？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    九、本人以及本人的配偶、父母、子女是否持有本公司股票及其衍生品种？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    十、在本公司及其控股子公司业务中，过去或现在是否拥有除前项以外的任何其他利益？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    十一、是否参加过中国证监会或深圳证券交易所组织或者认可的证券业务培训？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    十二、是否已明确知悉作为上市公司的监事，如果对下列问题负有直接责任的，将被追究刑事责任：

    (一)公司向股东和社会公众提供虚假的或者隐瞒重大事实的财务会计报告，严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的；

    (二)公司对依法应当披露的其他重要信息不按照规定披露，严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的。

    是□　否□

    十三、是否已明确知悉作为上市公司的监事，如果违背对公司的忠实义务，利用职务便利，操纵上市公司从事下列行为之一，致使上市公司利益遭受重大或者特别重大损失的，将被追究刑事责任：

    (一)无偿向其他单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的；

    (二)以明显不公平的条件，提供或者接受资金、商品、服务或者其他资

    产的；

    (三)向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供资金、商品、服务或者

    其他资产的；

    (四)向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供担保，或者无正当理由为其他单位或者个人提供担保的；

    (五)无正当理由放弃债权、承担债务的；

    (六)采用其他方式损害上市公司利益的。

    是□　否□

    十四、除上述问题所披露的信息外，是否有需要声明的其他事项，而不声明该等事项可能影响本人对上述问题回答的真实性、准确性或完整性？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    本人_____________(正楷体)郑重声明，上述回答是真实、准确和完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或遗漏。本人完全明白作出虚假声明可能导致的法律后果。深圳证券交易所可依据上述回答所提供的资料，评估本人是否适宜担任上市公司的监事。

    声明人：

    (签署)

    日     期：

    此项声明于

    年　 月　 日作出。

    见证律师：

    日     期：

　　第二部分　承诺

    本人

    (正楷体)向深圳证券交易所承诺：

    一、本人在履行上市公司监事的职责时，将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守国家法律、行政法规和部门规章等有关规定，履行忠实、勤勉义务。

    二、本人在履行上市公司监事的职责时，将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守中国证监会发布的部门规章、规范性文件的有关规定。

    三、本人在履行上市公司监事的职责时，将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守《深圳证券交易所创业板股票上市规则》和深圳证券交易所其他相关规定。

    四、本人在履行上市公司监事的职责时，将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守《公司章程》。

    五、本人在履行上市公司监事的职责时，将监督本公司董事和高级管理人员认真履行职责并严格遵守在《董事(高级管理人员)声明及承诺书》中作出的承诺。

    六、本人接受深圳证券交易所的监管，包括及时、如实地答复深圳证券交易所向本人提出的任何问题，及时提供并促使本公司董事和高级管理人员及时提供《深圳证券交易所创业板股票上市规则》等业务规则、细则、指引和通知规定应当报送的资料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的会议。

    七、本人授权深圳证券交易所将本人提供的承诺与声明的资料向中国证监会报告。

    八、本人按要求参加中国证监会和深圳证券交易所组织的专业培训。

    九、本人如违反上述承诺，愿意承担由此引起的一切法律责任和接受深圳证券交易所的处分。

    十、本人因履行上市公司监事的职责或者本承诺而与深圳证券交易所发生争议提起诉讼时，由深圳证券交易所住所地法院管辖。

    承诺人：

    (签署)

    日　 期：

    此项承诺于

    年     月     日作出。

    见证律师：

    日　 期：

附件三：高级管理人员声明及承诺书

　　第一部分　声明

    一、基本情况

    1。上市公司全称：

    2。上市公司股票简称：

    股票代码：

    3。本人姓名：

    4。别名：

    5。曾用名：

    6。出生日期：

    7。住址：

    8。国籍：

    9。拥有哪些国家或地区的长期居留权(如适用)：

    10。专业资格(如适用)：

    11。身份证号码：

    12。护照号码(如适用)：

    13。近亲属的姓名、身份证号码：

    配偶：

    父母：

    子女：

    兄弟姐妹：

    14。最近五年工作经历：

    二、是否有配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任本公司董事、监事或高级管理人员？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    三、是否在其他公司任职？

    是□　否□

    如是，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围以及本人在该公司任职的情况。

    四、是否存在下列情形：

    (一)无民事行为能力或者限制民事行为能力；

    是□　否□

    (二)因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾五年；

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    (三)担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的破产负有个人责任，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年；

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    (四)担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年；

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    (五)个人所负数额较大的债务到期未清偿。

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    五、是否曾违反《证券法》等证券法律、行政法规受到行政处罚？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    六、是否曾违反其他法律、行政法规受到刑事处罚或行政处罚？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    七、是否曾违反证券交易所业务规则或者其他相关规定受到证券交易所处分？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    八、是否因涉嫌违反证券法律、行政法规正受到中国证监会的调查？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    九、本人以及本人的配偶、父母、子女是否持有本公司股票及其衍生品种？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    十、在本公司及其控股子公司业务中，过去或现在是否拥有除前项以外的任何其他利益？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    十一、是否参加过中国证监会或深圳证券交易所组织或者认可的证券业务培训？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    十二、是否已明确知悉作为上市公司的高级管理人员，如果对下列问题负有直接责任的，将被追究刑事责任：

    (一)公司向股东和社会公众提供虚假的或者隐瞒重大事实的财务会计报告，严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的；

    (二)公司对依法应当披露的其他重要信息不按照规定披露，严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的。

    是□　否□

    十三、是否已明确知悉作为上市公司的高级管理人员，如果违背对公司的忠实义务，利用职务便利，操纵上市公司从事下列行为之一，致使上市公司利益遭受重大或者特别重大损失的，将被追究刑事责任：

    (一)无偿向其他单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的；

    (二)以明显不公平的条件，提供或者接受资金、商品、服务或者其他资产的；

    (三)向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供资金、商品、服务或者

    其他资产的；

    (四)向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供担保，或者无正当理由为其他单位或者个人提供担保的；

    (五)无正当理由放弃债权、承担债务的；

    (六)采用其他方式损害上市公司利益的。

    是□　否□

    十四、除上述问题所披露的信息外，是否有需要声明的其他事项，而不声明该等事项可能影响本人对上述问题回答的真实性、准确性或完整性？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    本人_______________(正楷体)郑重声明，上述回答是真实、准确和完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或遗漏。本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。深圳证券交易所可依据上述回答所提供的资料，评估本人是否适宜担任上市公司的高级管理人员。

    声明人：

    (签署)

    日

    期：

    此项声明于

    年　 月　 日作出。

    见证律师：

    日

    期：

　　第二部分　承诺

    本人

    (正楷体)向深圳证券交易所承诺：

    一、本人在履行上市公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守国家法律、行政法规和部门规章等有关规定，履行忠实、勤勉尽责的义务。

    二、本人在履行上市公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守中国证监会发布的部门规章、规范性文件等有关规定。

    三、本人在履行上市公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守《深圳证券交易所创业板股票上市规则》和深圳证券交易所其他相关规定。

    四、本人在履行上市公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守《公司章程》。

    五、本人在履行上市公司高级管理人员的职责时，将及时向董事会和董事会秘书报告公司经营和财务等方面出现的可能对公司股票及其衍生品种交易价格产生较大影响的事项和《深圳证券交易所创业板股票上市规则》等业务规则、细则、指引和通知规定的其他重大事项。

    六、本人接受深圳证券交易所的监管，包括及时、如实地答复深圳证券交易所向本人提出的任何问题，及时提供《深圳证券交易所创业板股票上市规则》等业务规则、细则、指引和通知规定应当报送的资料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的会议。

    七、本人授权深圳证券交易所将本人提供的承诺与声明的资料向中国证监会报告。

    八、本人将按要求参加中国证监会和深圳证券交易所组织的业务培训。

    九、本人如违反上述承诺，愿意承担由此引起的一切法律责任和接受深圳证券交易所的处分。

    十、本人因履行上市公司高级管理人员职责或者本承诺而与深圳证券交易所发生争议提起诉讼时，由深圳证券交易所住所地法院管辖。

    承诺人：

    (签署)

    日     期：

    此项承诺于

    年     月     日作出。

    见证律师：

    日     期：

附件四：控股股东、实际控制人声明及承诺书 (法人及其他组织版本)

　 第一部分　声　明

    一、基本情况

    1。上市公司全称：

    2。上市公司股票简称：

    股票代码：

    3。本单位全称：

    4。本单位住所：

    5。本单位主要业务范围：

    二、是否有除上市公司外的其他关联公司？

    是□　否□

    如是，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围。

    三、是否负有数额较大的到期未清偿债务？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    四、是否存在占用上市公司资金或者要求上市公司违规提供担保的情形？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    五、是否曾违反《证券法》等证券法律、行政法规受到行政处罚？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    六、是否曾违反其他法律、行政法规受到刑事处罚或者行政处罚？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    七、是否曾违反证券交易所业务规则或者其他相关规定受到证券交易所处分？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    八、是否因涉嫌违反证券市场法律、行政法规正受到中国证监会的调查？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    九、是否直接或间接持有上市公司的股票及其衍生品种？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    十、在上市公司及其控股子公司业务中，过去或者现在是否拥有除股权以外的任何其他利益？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    十一、是否已明确知悉作为上市公司的控股股东、实际控制人，指使上市公司董事、监事、高级管理人员违背对上市公司的忠实义务，利用职务便利，操纵上市公司从事下列行为之一，致使上市公司利益遭受重大或者特别重大损失的，将被追究刑事责任：

    (一)无偿向其他单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的；

    (二)以明显不公平的条件，提供或者接受资金、商品、服务或者其他资产的；

    (三)向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的；

    (四)向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供担保，或者无正当理由为其他单位或者个人提供担保的；

    (五)无正当理由放弃债权、承担债务的；

    (六)采用其他方式损害上市公司利益的。

    是□　否□

    十二、除上述问题所披露的信息外，是否有需要声明的其他事项，而不声明该等事项可能影响本单位对上述问题回答的真实性、准确性或者完整性？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    _____________(正楷体)郑重声明，上述回答是真实、准确和完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或者遗漏。本单位完全明白作出虚假声明可能导致的法律后果。

    声明人(盖章)：

    法定代表人签名：

    日期：

    此项声明于

    年　 月　 日作出。

    见证律师：

    日期：

    第二部分　承　诺

    (正楷体)作为

    股份有限公司(以下简称上市公司)的控股股东(或者实际控制人)，向深圳证券交易所承诺：

    一、本单位保证严格遵守并促使上市公司严格遵守《公司法》、《证券法》等法律、行政法规、部门规章、规范性文件的相关规定。

    二、本单位保证严格遵守并促使上市公司严格遵守中国证监会发布的部门规章、规范性文件的有关规定。

    三、本单位保证严格遵守并促使上市公司严格遵守《深圳证券交易所创业板股票上市规则》和深圳证券交易所其他相关规定。

    四、本单位保证严格遵守并促使上市公司严格遵守《公司章程》的规定。

    五、本单位保证依法行使股东权利，不滥用股东权利损害上市公司或者其他股东的利益，包括但不限于：

    (一)本单位及本单位的关联人不以任何方式违法违规占用上市公司资金及要求上市公司违法违规提供担保；

    (二)本单位及本单位的关联人不通过非公允关联交易、利润分配、资产重组、对外投资等任何方式损害上市公司和其他股东的合法权益；

    (三)本单位及本单位的关联人不利用上市公司未公开重大信息谋取利益，不以任何方式泄漏有关上市公司的未公开重大信息，不从事内幕交易、短线交易、操纵市场等违法违规行为；

    (四)本单位及本单位的关联人不以任何方式影响上市公司的独立性，保证上市公司资产完整、人员独立、财务独立、机构独立和业务独立。

    六、本单位保证严格履行本公司作出的各项公开声明与承诺，不擅自变更或者解除。

    七、本单位保证严格按照法律、行政法规、部门规章、规范性文件、《深圳证券交易所创业板股票上市规则》和深圳证券交易所其他相关规定履行信息披露义务，积极主动配合上市公司做好信息披露工作，及时告知上市公司已发生或拟发生的重大事件。

    八、本单位同意接受深圳证券交易所的监管，包括及时、如实地答复深圳证券交易所向本单位提出的任何问题，提供深圳证券交易所有关业务规则规定应当报送的资料及要求提供的其他文件的正本或副本，并委派法定代表人出席本公司被要求出席的会议。

    九、本单位如违反上述承诺和保证，愿意承担由此引起的一切法律责任和接受深圳证券交易所的处分。

    十、本单位因履行本承诺而与深圳证券交易所发生争议提起诉讼时，由深圳证券交易所住所地法院管辖。

    承诺人(盖章)：

    法定代表人签名：

    日 　期：

    此项承诺于

    年　 月　 日作出。

    见证律师：

    日 　期：

附件四：控股股东、实际控制人声明及承诺书 (自然人版本)

    第一部分　声　明

    一、基本情况

    1。上市公司全称：

    2。上市公司股票简称：

    股票代码：

    3。本人姓名：

    4。别名：

    5。曾用名：

    6。出生日期：

    7。住址：

    8。国籍：

    9。拥有哪些国家或者地区的长期居留权(如适用)：

    10。专业资格(如适用)：

    11。身份证号码：

    12。护照号码(如适用)：

    13。近亲属的姓名、身份证号码：

    配偶：

    父母：

    子女：

    兄弟姐妹：

    14。最近五年工作经历：

    二、是否有配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任本公司董事、监事或者高级管理人员？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    三、是否在其他公司任职？

    是□　否□

    如是，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围以及本人在该公司任职的情况。

    四、是否存在下列情形：

    (一)无民事行为能力或者限制民事行为能力；

    是□　否□

    (二)因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾五年；

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    (三)担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的破产负有个人责任，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年；

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    (四)担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年；

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    (五)个人所负数额较大的债务到期未清偿；

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    (六)是否存在占用上市公司资金或者要求上市公司违规提供担保的情形？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    五、是否曾违反《证券法》等证券法律、行政法规受到行政处罚？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    六、是否曾违反其他法律、行政法规受到刑事处罚或行政处罚？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    七、是否曾违反证券交易所业务规则或者其他相关规定受到证券交易所处分？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    八、是否因涉嫌违反证券法律、行政法规正受到中国证监会的调查？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    九、本人以及本人的配偶、父母、子女是否直接或间接持有本公司股票及其衍生品种？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    十、在上市公司及其控股子公司业务中，过去或者现在是否拥有除前项以外的任何其他利益？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    十一、是否参加过中国证监会或者深圳证券交易所组织或者认可的证券业务培训？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    十二、是否已明确知悉作为上市公司的控股股东、实际控制人，指使上市公司董事、监事、高级管理人员违背对上市公司的忠实义务，利用职务便利，操纵上市公司从事下列行为之一，致使上市公司利益遭受重大或者特别重大损失的，将被追究刑事责任：

    (一)无偿向其他单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的；

    (二)以明显不公平的条件，提供或者接受资金、商品、服务或者其他资产的；

    (三)向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的；

    (四)向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供担保，或者无正当理由为其他单位或者个人提供担保的；

    (五)无正当理由放弃债权、承担债务的；

    (六)采用其他方式损害上市公司利益的。

    是□　否□

    十三、除上述问题所披露的信息外，是否有需要声明的其他事项，而不声明该等事项可能影响本人对上述问题回答的真实性、准确性或者完整性？

    是□　否□

    如是，请详细说明。

    本人_____________(正楷体)郑重声明，上述回答是真实、准确和完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或者遗漏。本人完全明白作出虚假声明可能导致的法律后果。

    声明人(签署)：

    日 　期：

    此项声明于

    年　 月　 日作出。

    见证律师：

    日     期：

第二部分　承　诺

    本人   (正楷体)作为      股份有限公司(以下简称上市公司)的控股股东(或者实际控制人)，向深圳证券交易所郑重承诺：

    一、本人保证严格遵守并促使上市公司严格遵守《公司法》、《证券法》等法律、行政法规、部门规章、规范性文件的相关规定。

    二、本人保证严格遵守并促使上市公司严格遵守中国证监会发布的部门规章、规范性文件的有关规定。

    三、本人保证严格遵守并促使上市公司严格遵守《深圳证券交易所创业板股票上市规则》和深圳证券交易所其他相关规定。

    四、本人保证严格遵守并促使上市公司严格遵守《公司章程》的规定。

    五、本人保证依法行使股东权利，不滥用股东权利损害上市公司或者其他股东的利益，包括但不限于：

    (一)本人及本人的关联人不以任何方式违法违规占用上市公司资金及要求上市公司违法违规提供担保；

    (二)本人及本人的关联人不通过非公允关联交易、利润分配、资产重组、对外投资等任何方式损害上市公司和其他股东的合法权益；

    (三)本人及本人的关联人不利用上市公司未公开重大信息谋取利益，不以任何方式泄漏有关上市公司的未公开重大信息，不从事内幕交易、短线交易、操纵市场等违法违规行为；

    (四)本人及本人的关联人不以任何方式影响上市公司的独立性，保证上市公司资产完整、人员独立、财务独立、机构独立和业务独立。

    六、本人保证严格履行本人作出的各项公开声明与承诺，不擅自变更或者解除。

    七、本人保证严格按照法律、行政法规、部门规章、规范性文件、《深圳证券交易所创业板股票上市规则》和深圳证券交易所其他相关规定履行信息披露义务，积极主动配合上市公司做好信息披露工作，及时告知上市公司已发生或拟发生的重大事件。

    八、本人同意接受深圳证券交易所的监管，包括及时、如实地答复深圳证券交易所向本公司提出的任何问题，提供深圳证券交易所有关业务规则规定应当报送的资料及要求提供的其他文件的正本或副本，并亲自出席本人被要求出席的会议。

    九、本人如违反上述承诺和保证，愿意承担由此引起的一切法律责任和接受深圳证券交易所的处分。

    十、本人因履行本承诺而与深圳证券交易所发生争议提起诉讼时，由深圳证券交易所住所地法院管辖。

    承诺人(签署)：

    日     期：

    此项承诺于

    年　 月　 日作出。

    见证律师：

    日     期：

    说明：

    1。按照《深圳证券交易所创业板股票上市规则》的规定必须向本所呈报《董事(监事、高级管理人员、控股股东、实际控制人)声明及承诺书》的人士，均必须填写第一部分声明和第二部分承诺。控股股东、实际控制人为法人或者其他组织的，按照《控股股东、实际控制人声明及承诺书(法人或者其他组织版本)》规定的格式填写。控股股东、实际控制人为自然人的，按照《控股股东、实际控制人声明及承诺书(自然人版本)》规定的格式填写。

    2。同时兼任高级管理人员的董事，应当分别向本所呈报《董事声明及承诺书》和《高级管理人员声明及承诺书》。

    3。填写人员应当如实回答《声明及承诺书》中所有问题。 若没有真实、准确、完整、及时填写声明部分，或没有填写承诺部分，或没有遵守承诺，则属违反《深圳证券交易所创业板股票上市规则》，本所有权根据本规则予以相应处分。

    4。因声明事项发生变化需要按照本规则向本所报送最新资料的，应当同时报送更新后的《声明及承诺书》电子文件。

    5。上市公司应当保证报送本所的《声明及承诺书》电子文件与相关人员(或单位)亲自签署(盖章)的书面文件一致。

    6。若所附格式文件不够填写，可另书并请装订在后。

    7。若对填写事项有疑问，请咨询本所或者律师。