长政发〔2001〕119号

各县、市、区人民政府，市直各部门，驻市各单位：
    　为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），加快我市医疗保险制度改革的步伐，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度，以适应社会主义市场经济的要求，经市政府2001年11月5日第18次常务会议研究决定，全面启动我市城镇职工基本医疗保险。现将《长治市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》及有关配套管理办法印发给你们，并就有关问题通知如下：
    　一、按照省政府2001年社会保险目标责任书，结合我市的实际情况，市直（含城区、郊区、高新开发区）于2001年11月启动，县、市年底启动。全市城镇职工基本医疗保险市、县启动面年底达到100%。
    　二、为了确保今年我市城镇职工基本医疗保险制度改革任务的顺利完成，各县、市要按照中编办（1998）8号文件和省政府（2000）34号文件精神，结合机构改革，尽快成立医疗保险经办机构，落实编制和人员。
   　 三、要坚持正确的舆论导向，充分运用广播、电视、报纸等形式，向广大职工群众宣传政策，做到家喻户晓，人人皆知。取得广大职工的理解和支持，确保基本医疗保险制度尽快实施。
    　四、加快建立和完善社会保障体系是一项关系改革、发展、稳定的战略任务，是社会主义市场经济的重要支柱。城镇职工基本医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，是企业改革与发展的必要条件，是社会主义市场经济条件下职工获得基本医疗服务和维护社会稳定的一项基础性保障。各县、市、区人民政府和中央、省驻市单位，一定要加强领导，充分认识这项改革的重要性和紧迫感，各有关部门要明确责任，密切配合，互相支持，共同推进基本医疗保险制度改革的顺利进行。

附：
　　1、《长治市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》
　　2、《长治市城镇职工基本医疗保险用人单位参保与缴费管理办法》
　　3、《长治市城镇职工基本医疗保险就诊及转诊转院管理办法》
　　4、《长治市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病管理办法》
　　5、《长治市城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法》
　　6、《长治市城镇职工基本医疗保险异地参保人员就诊管理办法》
　　7、《长治市城镇职工基本医疗保险费用结算管理办法》
　　8、《长治市城镇职工大病医疗保险管理办法》 

长治市城镇职工基本医疗保险制度实施方案

第一章   总　则

　　第一条  根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和省政府《实施意见》，结合我市实际制定本方案。
　　第二条  改革的主要任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制要求，根据财政、用人单位和职工个人的承受能力，建立保障城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
　　第三条  建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：
　　（一）基本医疗保险水平要与本市社会生产力发展水平相适应。
　　（二）市、县（市、区）城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。
　　（三）基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同负担。
　　（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，由市、县两级劳动保障行政部门所属的医疗保险经办机构根据以收定支、收支平衡的原则，统一征缴、支付和管理。

第二章  基本医疗保险管理机构及职能

　　第四条  长治市劳动和社会保障行政部门对本市城镇职工基本医疗保险实施行政管理。其主要职责是：
　　（一）贯彻国务院和省政府关于城镇职工基本医疗保险的方针、政策，制定本市基本医疗保险的具体规定和制度。
　　（二）组织有关部门，根据国家制定的基本医疗保险药品目录、诊疗范围、医疗服务设施标准等配套政策和省里的实施意见，结合本市实际制定相应的管理办法和支付标准。
　　（三）对定点医疗机构和定点药店进行资格审定。
　　（四）协调基本医疗保险工作中各部门之间的关系，调解基本医疗保险事务中发生的纠纷。
　　第五条  隶属于劳动保障行政部门的医疗保险经办机构具体经办基本医疗保险业务。其主要职责是：
　　（一）负责基本医疗保险基金的征缴、管理和支付。
　　（二）负责编制基本医疗保险基金预决算，按时上报基本医疗保险的各类财务、统计报表。
　　（三）负责与定点医疗机构和定点药店签订基本医疗保险服务协议，并对其有关业务工作进行指导和管理。
　　（四）受理参保单位和参保人员有关基本医疗保险业务的查询。
　　（五）提出改进和完善基本医疗保险工作的建议和意见。
　　（六）做好相应的配套服务工作。
　　第六条  医疗保险经办机构的经费，列入财政预算，不得从基本医疗保险基金中提取。

第三章  基本医疗保险的实施范围

　　第七条  本市辖区内所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员（不含在城镇从业的农民）都要依法参加基本医疗保险。上述单位的退休人员（含符合国发[1978]104号文件的退职人员）以及参加养老保险的临时工，外商投资企业的中方职工，国有企业进入再就业服务中心的下岗职工均要参加基本医疗保险。
　　第八条  鼓励有条件的乡镇企业及其职工积极参加基本医疗保险。
　　第九条  按照属地管理原则，驻市的中央、省属单位均按本方案参加本市基本医疗保险。
　　第十条  全市城镇职工基本医疗保险原则上实行市级统筹。起步阶段市直和城郊二区及高新技术开发区实行基金统一管理，其余各县、市实行基金分别管理，待条件成熟后逐步过渡到全市基金统一管理。

第四章  基本医疗保险基金的征缴

　　第十一条  基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位统一按工资总额的6.3％缴纳，职工个人按本人工资收入的2％缴纳。用人单位人均缴费基数低于全市上年度职工平均工资60％的，按全市上年度职工平均工资的60％缴纳。退休（职）人员个人不缴纳基本医疗保险费。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
　　第十二条  城镇私营企业和个体经济组织业主及其从业人员、外商投资企业的中方职工，以本市上年度职工平均工资为缴费基数，并按上述比例缴纳基本医疗保险费。
　　第十三条  进入国有企业再就业服务中心的下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费均由再就业服务中心按照本市上年度职工平均工资的60％为基数代职工缴纳。
　　第十四条  参保单位必须按时足额缴纳基本医疗保险费，定期公布基本医疗保险费的缴纳情况，接受职工群众的监督。对连续两个月未缴或累计欠费10万元以上的单位，劳动保障行政部门可责令其限期缴纳。逾期不缴的，医疗保险经办机构可暂停从统筹基金中支付该单位参保人员医疗费。劳动保障行政部门还要根据国务院颁布的《社会保险费征缴暂行条例》有关条款给予处罚。
　　第十五条  参保单位合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担原缴费单位职工和退休人员的基本医疗保险责任，按规定继续缴纳基本医疗保险费。破产企业应按照《企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，并为退休人员一次性缴足以后所需的基本医疗保险费（计算办法是：从企业破产之日起，以全部退休人员的实际年龄分别推算到75周岁止的总月数，乘以企业破产前一年所在统筹地区的企业退休人员人均月医疗费）。
　　第十六条  本方案实施后，新成立的单位必须在成立后的30日内持有关有效证件到医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记手续，并缴纳基本医疗保险费。参保单位人员发生变动后，参保单位必须在30日内到医疗保险经办机构办理增减手续。
　　第十七条  基本医疗保险费的列支渠道：国家党政机关、人民团体和全额预算事业单位纳入财政预算，在单位综合财政预算中分别列支；差额预算事业单位由财政和用人单位按比例分别列支；自收自支事业单位，由单位自有资金列支；各类企业均在职工福利费中列支。

第五章  基本医疗保险基金配置和管理

　　第十八条  基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合，由统筹基金和个人账户基金构成。所有参加基本医疗保险的职工都要建立个人账户，作为享受基本医疗保险的依据。凡没有建立基本医疗保险个人账户的，均不得享受基本医疗保险待遇。
　　（一）个人账户基金：
　　1、在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人账户。
　　2、参保单位缴纳的基本医疗保险费，以职工本人工资收入或养老金为基数，按参保人员年龄段分别记入个人账户，在职职工45岁以下（含45岁）记入1％，46岁以下记入1.5％，退休（职）人员记入3.5％。
　　3、在职职工年龄的确定，以上年度12月31日的实足年龄为准，年初一次性核定。当年内其个人账户记入比例不作变动，在下年度核定时统一调整。
　　4、当年内经劳动保障和组织人事部门批准退休的人员，从批准退休的下个月起，个人不再缴纳基本医疗保险费，并相应地享受退休人员的基本医疗保险待遇。
　　5、参保职工个人账户的本金和利息为职工个人所有，可以结转使用和依法继承，但只能用于基本医疗，不得提取现金。参保职工工作调动时，其个人账户结余额可随同转移。
　　（二）统筹基金：
　　参保单位缴纳的基本医疗保险费，除按上述规定记入职工个人账户以外的余额部分全部计入基本医疗保险统筹基金。

第六章  基本医疗保险待遇

　　第十九条  基本医疗保险统筹基金和个人账户基金划定各自的支付范围，分开核算，分别管理，互不挤占。
　　个人账户主要用于支付门诊医疗费用，统筹基金用于支付住院医疗费用和一些特殊慢性病医疗费用。
　　第二十条  门诊医疗费用支付。参保职工在定点医疗机构和定点药店就诊、购药发生的门诊医疗费和药费，从个人账户中支付，超支自理。
　　第二十一条  住院医疗费用支付。参保职工在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，先由职工个人承担起付标准以内的医疗费。超过起付标准符合基本医疗保险规定的医疗费，由统筹基金和职工个人按“分段计算、累加支付”的办法支付。
　　（一）起付标准按就诊医院等级划分，一级医院为本市上年度职工平均工资的8％，二级医院为10％，三级医院为12％。起付标准以上至5000元部分，统筹基金支付80％，个人支付20％；5001元至10000元部分，统筹基金支付85％，个人支付15％；10000元以上统筹基金支付90％，个人支付10％。退休人员自付比例分别比上述比例降低5个百分点。在一个参保年度内，起付标准以次计算。
　　（二）统筹基金每年最高支付限额为本市上年度职工平均工资的4倍，最高支付限额以外的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付，可以通过补充医疗保险、商业医疗保险和社会救助等途径解决，具体办法另行制定。
　　（三）个人账户有余额的，可以用于住院基本医疗费用属于个人负担的部分。
　　（四）本章第十九条  所指的“特殊慢性病”患者的门诊医疗费可在统筹基金中支付部分费用，具体办法另行制定。
　　第二十二条  异地安置，长期异地居住的退休（职）人员和因工作需要驻外工作一年以上的在职职工（不含成建制外设办事机构）其门诊和住院医疗费用实行年度定额包干管理。其门诊医疗费用定额包干标准为本人年度个人账户配置资金；住院医疗费用定额包干标准以上年度本市同类参保人员人均住院医疗费用为计算基数，超支不补，结余可转下年使用，具体管理办法另行制定。
　　第二十三条  参保职工因病情确需转外地治疗的，必须先由当地最高级别的医疗机构提出转院、转诊意见，报医疗保险经办机构批准后方可转院、转诊。具体管理办法另行制定。
　　第二十四条  参保职工住院治疗期间实施特殊检查和特殊治疗，按国家和省基本医疗保险诊疗项目范围执行。基本医疗保险支付部分费用的标准另行制定。
　　第二十五条  医疗机构和参保职工要严格遵守国家和省的基本医疗保险诊疗项目范围、药品目录、医疗服务设施范围的有关规定，超出规定的诊疗、服务和药品费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
　　第二十六条  参保职工因公外出或经批准探亲期内在异地急诊、急救住院发生的医疗费用，凭异地乡、镇以上公办医疗机构的医疗费有效单据，出院小结及用人单位证明（附出差旅行报销凭证复印件）由个人先自付10％，再按本章第二十一条第（一）款执行。

第七章  基本医疗保险基金的管理和监督

　　第二十七条  基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，不得用于平衡财政预算。
　　第二十八条  医疗保险经办机构要建立、健全预决算制度、财务会计制度、内部审计制度，做好基本医疗保险基金的征缴、管理和支付工作。
　　第二十九条  基本医疗保险基金的银行计息办法，当年征集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保险财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
　　第三十条  市、县两级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对基本医疗保险经办机构的基金收支情况进行审计。要设立由政府有关部门代表、参保单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家组成的监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

第八章  医疗机构的服务管理

　　第三十一条  基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理，并建立定点资格年检制度。每年由劳动保障行政部门对定点的医疗机构和药店进行考评审定。经审定合格的医疗机构和药店与医疗保险经办机构签订服务协议，为参保人员提供诊疗、售药服务，不合格的将取消定点资格。
　　第三十二条  确定定点医疗机构和定点药店，要引进竞争机制，参保人员可在参保地自主选择若干定点医疗机构就医购药，也可持处方在若干定点药店购药。
　　第三十三条  劳动保障行政部门会同卫生行政部门成立职工基本医疗保险专家小组（由劳动保障行政部门、卫生行政部门领导和定点医疗机构有关专家组成），对职工基本医疗保险事务中有关医疗技术争议进行仲裁。
　　第三十四条  各定点医疗机构和药店必须成立基本医疗保险管理机构，明确专人负责，严格执行国家基本医疗保险的有关规定，并制定实施职工基本医疗保险政策的具体管理方法。
　　第三十五条  各定点医疗机构要加快医疗机构内部改革，规范诊疗行为，加强医务人员职业道德建设，坚持因病施治，合理检查，合理治疗。严格执行物价部门规定的收费标准，切实为参保职工提供高效率、低于成本的医疗服务。严格按照卫生行政部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治，严禁滥开药，滥用大型物理检查，开大处方，杜绝随意放宽出入院指征和重症监护病房的入住标准。定点医疗机构要积极创造条件，建立费用清单制度，不断完善监督机制。
　　第三十六条  认真贯彻《中共中央、国务院关于卫生体制改革与发展的决定》（中发[1997]3号），积极推进医药卫生体制改革，促进卫生事业的健康发展。要建立医药分开核算，分别管理制度，加强医疗机构和药店的内部管理，规范服务行为，降低医药成本。要理顺医疗服务价格，合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务。
　　第三十七条  卫生行政部门要会同有关部门制定医疗机构改革和发展社区卫生服务的有关政策。经贸委要认真配合有关部门做好药品流通体制改革工作。劳动保障行政部门及其医疗保险经办机构要强化服务意识，完善计算机信息系统管理，建立住院患者医疗健康档案，加强跟踪服务管理。

第九章  有关人员医疗待遇的解决办法

　　第三十八条  离休人员、老红军的医疗待遇不变，不参加基本医疗保险，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难，由同级人民政府帮助解决。
　　第三十九条  二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由医疗保险经办机构单独列帐管理。医疗费用不足部分，由当地人民政府帮助解决。
　　第四十条   国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。补助标准及管理办法按照国家和省政府的规定执行。
　　第四十一条   参保人员因工（公）负伤（亡）和女工生育所发生的医疗费用，已参加工伤和生育保险社会统筹的单位，分别由工伤和生育保险基金支付，未参加统筹的仍按原资金渠道解决。
　　第四十二条   参保人员因违法犯罪、酗酒、自杀自残、交通肇事以及医疗事故等发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
　　第四十三条   参保人员因公出国或赴港澳台地区期间的医疗费用，由派出单位支付，基本医疗保险基金不予支付。

第十章  行政监督与奖励　

　　第四十四条   劳动保障行政部门对违反职工基本医疗保险政策的行为进行监督和处理。因违反政策规定所应追回的各种医疗费用属个人责任的，由本人承担，用人单位代为追扣；属于单位责任的，由单位承担。
　　第四十五条   参保单位有下列行为之一者，除追回已发生的由统筹基金支付的医疗费外，还要视情节轻重，给予批评或通报批评。
　　（一）将不属于基本医疗保险范围的人员列入基本医疗保险范围，冒名支取基本医疗保险统筹基金的；
　　（二）不如实填报参保人员基本情况的，少报、瞒报工资总额的；
　　（三）不按规定办理在职转退休、长期异地居住退休（职）人员和驻市外工作在职职工医疗费用定额包干管理手续，而引起医疗保险责任纠纷的；
　　（四）违反基本医疗保险管理规定的一切弄虚作假行为。
　　第四十六条   参保人员有下列行为之一者，除向直接责任人追回已由统筹基金支付的医疗费用外，还要视情节轻重，给予批评教育或通报批评，暂停基本医疗保险待遇，建议参保单位给予行政处分，触犯刑律者移交司法部门处理。
　　（一）将本人基本医疗保险证件转借他人使用的；
　　（二）开虚假药费收据、处方，冒领基本医疗保险统筹基金的；
　　（三）因本人原因，不严格遵守基本医疗保险办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；
　　（四）私自涂改医药费收据、病例、处方、检查报告单或自行开方取药，违规检查，先诊治后补复式处方，授意医护售药人员作假的；
　　（五）利用基本医疗保险基金在定点医疗机构、药店开出药品进行非法倒卖的。
　　第四十七条   定点医疗机构和药店及其工作人员有下列行为之一者，除追回已由统筹基金支付的医疗费用外还要视情节轻重，对其批评或通报批评。对定点医疗机构、药店限期整改，拒不整改或整改无效的，取消定点资格。对有关医务人员取消基本医疗保险处方权，并建议单位在三年内不得对其晋级晋职。
　　（一）对基本医疗保险工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时有发生，影响基本医疗保险工作正常进行的；
　　（二）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意曲解定额结算定额，放宽入院指征，造成病人二次返院，滥用大型物理检查设备，重复检查的；
　　（三）不严格执行基本医疗保险诊疗范围，药品目录和服务设施范围，分解收费、乱收费或不严格执行物价部门统一规定的药品批零价和零售价格的；
　　（四）不严格执行基本医疗保险有关政策、规定，造成医疗保险基金损失的；
　　（五）接诊医生、售药人员不验证诊治和售药或为冒名就医者提供方便的；
　　（六）违反基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药，开过时或朝前日期处方的；
　　（七）利用工作之便，搭车开（售）药或与患者联手造假，将《职工基本医疗保险药品目录》内药品串换成自费药品、保健用品以及生活用品的；
　　（八）自费药品、特殊检查和特殊治疗，超出基本医疗保险诊疗服务范围未经患者本人或其家属同意签名而发生的医疗费用，或者自费药品、自费项目不单独划价收费的；
　　（九）其他违反基本医疗保险管理规定的行为。
　　第四十八条   参保单位或参保人员有权向劳动保障行政部门举报上述违反基本医疗保险政策的行为。一经查实，对举报人给予一定的物质奖励。
　　第四十九条   按基本医疗保险制度实施以来参保人员住院率及年均住院费用标准（年均住院日、年均床日费用），结合住院诊疗量进行评价，对控制职工住院率和住院费用增长有显著成效的定点医疗机构按年度给予表彰奖励。
　　第五十条   对基本医疗保险工作中取得显著成绩的定点医疗机构和定点药店、参保单位和有突出贡献的工作人员按年度给予表彰奖励。

第十一章  附    则

　　第五十一条   各县、市可根据本方案并结合当地实际情况制定相应的《实施细则》。

　　第五十二条   本方案由市劳动保障行政部门负责解释。

　　第五十三条   本方案从1999年年底前开始启动实施。

　　第五十四条   本方案自实施后，《长治市企业职工医疗保险暂行规定》（长政发[1994]16号）同时废止。

长治市城镇职工基本医疗保险用人单位参保与缴费管理办法 

第一章  总 则

　　第一条  根据《长治市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》(以下简称《实施方案》),制定本办法。
　　第二条  基本医疗保险参保实行属地管理,由劳动保障部门统一规划,强制实施。
　　第三条  基本医疗保险参保工作同市、县两级医疗保险经办机构分别组织实施。
　　第四条　市、县两级医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理与支付，但不得从医疗保险基金中提取任何费用。
　　第五条　参保单位职工按照权利与义务对等原则，视缴费状况享受相应基本医疗保险待遇。

第二章  用人单位参保

　　第六条  所有城镇用人单位，都要遵照《社会保险费征缴暂行条例》的规定，到当地的社会保险经办机构登记，申报缴费，参加基本医疗保险。用人单位在规定时间拒不参保的，由劳动保障行政部门责令限期改正，拒不改正的，由医疗保险经办机构申请人民法院从应参保之日起强制征缴医疗保险费。
　　第七条  新成立或新组建单位，必须在成立后的30日内按规定为职工办理基本医疗保险手续。参保单位人员发生变动后，参保单位必须在30日内到医疗保险经办机构办理增减手续。
　　第八条  基本医疗保险制度实施后退休的参保职工，退休时缴纳基本医疗保险费的年限，男累计满25年，女累计满20年的（方案实施以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限），个人不在缴纳基本医疗保险费，不足年限的，参保单位和职工个人必须以本市上年度职工平均工资基数分别按照参保单位和职工个人的缴费比例一次性缴足基本医疗保险费，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
　　第九条  用人单位办理基本医疗保险的程序为：
　　（一）提供本单位的营业执照，批准成立证件或其他核准执业证件；
　　（二）国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书；
　　（三）法人代表或负责人身份证；
　　（四）开户银行帐号；
　　（五）市、县两级财政拨款单位提供编制册，非财政拨款单位提供人员花名表及有效劳动合同；
　　（六）填报《医疗保险登记表》、《个人登记表》，提供本单位上年度工资报表及参保人员月工资发放表，退休人员审批文件；
　　（七）提供全体参保人员一寸免冠近期彩照两张；
　　（八）按规定缴纳基本医疗保险费；
　　（九）领取参保人员医疗保险证、IC卡、并缴纳工本费。
　　第十条  用人单位除老红军、离休人员、二等乙级以上革命伤残军人，不参加基本医疗保险外，其余符合参保条件的人员必须统一集体参保，任何单位不得以任何理由限制职工参保或人为减少参保人数。
　　第十一条  基本医疗保险采用"参保年"方式管理，从当年七月一日至次年六月三十日为一个参保年。用人单位从参保之月起缴纳基本医疗保险费，次月职工开始享受基本医疗保险待遇。参保单位中途发生更名、分立、合并、破产、终止等情况时，必须及时到医疗保险经办机构办理有关手续，并缴清医疗保险费。

第三章  基本医疗保险费征缴

　　第十二条  基本医疗保险费由用人单位按规定以现金或转帐方式向医疗保险经办机构申报缴纳。医疗保险经办机构负责督促、检查、按规定出具缴费单。
基本医疗保险费中应由个人缴纳部分，由用人单位代扣代缴。
　　第十三条  基本医疗保险费缴费标准按《实施方案》的规定执行。
　　第十四条  基本医疗保险费按月足额缴纳，用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费，由劳动保障行政部门按《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定予以处罚。医疗保险经办机构根据《实施方案》的规定停止该单位职工基本医疗保险待遇。在停保期间，该单位发生的医疗费和由此引起的一切后果,由参保单位自行负责。确实无力缴纳医疗保险费的单位，根据晋政发（1998）40号文件,参照养老保险有关规定,经同级劳动保障行政部门审查批准后可以缓缴,缓缴期最长不超过6个月。缓缴期间所发生的医疗费先由单位或个人垫付，待单位补缴所欠基本医疗保险费后，报医疗保险经办机构审核，按《实施方案》第六章第二十一条规定报销。
　　第十五条  参保单位缴费基数的核定以上一年度工资总额为缴费基数，实行年度核算，年终结算，随人员增减做相应的调整。医疗保险经办机构要严格按照国家统计局规定的职工工资总额口径进行审核。
　　第十六条  用人单位人均工资低于全市上年度职工平均工资60%的，按上年度职工平均工资60%为基数缴纳，人均工资高于全市上年度职工平均工资的300%的，按上年度职工平均工资300%为基数缴纳。
　　第十七条  用人单位实行工效挂钩、计件、内部承包或其他形式，造成工资不固定或无法准确核实的非公有制企业，乡镇企业，个休经济组织业主及其从业人员等缴纳医疗保险费，按全市上年度职工平均工资计算缴纳。
　　第十八条  国有企业下岗职工基本医疗保险费，由再就业服务中心按照全市上年度职工平均工资的60%为基数，代职工缴纳（包括应由职工个人缴纳的2%）。
停薪留职人员的基本医疗保险费以全市上年度职工平均工资为基数，由单位代收代缴。
　　第十九条  本办法在执行中遇到的有关问题由市劳动保障行政部门负责解释。 

长治市城镇职工基本医疗保险就诊及转诊转院管理办法 

　　一、根据《长治市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》（以下简称《实施方案》）制定本办法。
　　二、参保人员凭市医疗保险经办机构发放的基本医疗保险证和IC卡，到定点医疗机构和定点药店就诊、购药。
　　三、参保人员在门诊就诊时必须同时持证、卡作为就诊凭证。定点医疗机构核验证、卡后，参保人员凭证、卡挂号，领取病历本和复式处方，然后由接诊医生如实填写病历，开具复式处方。参保人员持处方划价后，用IC卡结算，卡内无钱时个人用现金结算。
　　四、参保人员因病情确情确需住院的，由接诊医生开具住院证，经定点医院医保科审核批准后，方可住院。
　　五、参保人员住院先由个人交付一定的押金，属个人负担部分，用IC卡从个人帐户中支付，个人帐户用完后，用现金支付。应由统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构同医院结算。跨年度住院，病愈出院后结算的费用记入下一年度，享受出院年度最高支付标准。
　　医疗保险经办机构不予借支和预付住院费用。
　　六、参保人员因急诊在非定点医院抢救住院，待病情稳定后必须转入定点医院治疗，所发生的抢救费用在统筹基金支付范围内的由医疗保险经办机构从统筹基金中支付60%。职工出院或急诊抢救终结带药时，急性病不得超过7天，慢性病不得超过15天，中草药不得超过7剂量。
　　七、建立正常的转诊、转院制度。确因治疗需要而必须转院的，坚持由低级向高级依次转院的原则。三级乙等以上及专科医院确因医疗条件和技术力量所限，致使患者必须转外地检查治疗的，应先组织院内外会诊，由具有副主任医师以上职称的医生出具转院证明，主管业务院长签署意见，报市医疗保险经办机构批准后，方可转院。转外地诊治所发生的医疗费用，在统筹基金支付范围内的，基本医疗保险统筹基金支付60%，个人负担40%。
　　八、医疗保险经办机构每年对三级乙等以上定点医院转外地住院人次进行统计，原则上不得超出参保患者住院人次1%，专科医院不得超出住院人次2%。超过部分所发生的医疗费由定点医院承担。
　　九、参保人员中的精神病患者需要住院治疗时，必须经医疗保险经办机构批准后方可到指定专科医院治疗。所发生的医疗费用在统筹基金支付范围内的按《实施方案》第六章第二十一条有关规定执行。
　　十、本办法在执行中遇到的有关问题由市劳动保障行政部门负责解释。

 长治市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病管理办法 

　　一、根据《长治市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》制定本办法。

　　二、本办法所指的特殊慢性病是指临床诊断依据明确，需要医疗费较大、必须定期或长期治疗，但不需要住院治疗的一些特殊慢性病。
　　三、市劳动保障行政部门要组织有关专家制定《长治市基本医疗保险特殊慢性病病种目录》（以下简称《病种目录》），作为适用本办法的病种依据。
　　四、参保人员患符合《病种目录》的疾病，需在门诊治疗，凭定点医院主治医师的诊断证明，分管业务的院长签署意见，定点医院医保科审核，到医疗保险经办机构进行审批、登记、建档后方可治疗。医疗保险经办机构对患者病情进行年度复查。
　　五、特殊慢性病患者在门诊发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费用，凭定点医院的报销凭证和医疗保险经办机构批准手续，医疗保险经办机构在统筹基金中为其支付70%，个人负担30%。
　　六、转外地治疗的特殊慢性病人员，在门诊发生的费用，医疗保险统筹基金不予以支付。
　　七、本办法在执行中遇到的有关问题由市劳动保障行政部门负责解释。 

长治市城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法   

　　一、根据《长治市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》（以下简称《实施方案》），制定本办法。
　　二、个人帐户是基本医疗保险基金的组成部分，建立城镇职工基本医疗保险制度必须为参保人员逐个建立个人帐户。
　　三、个人帐户作为参保人员享受基本医疗保险待遇的依据。
　　四、个人帐户资金来源和划分办法按《实施方案》中的有关规定执行。个人帐户资金由医疗保险经办机构逐月划入。
　　五、个人帐户由医疗保险经办机构负责管理，或者由医疗保险经办机构委托有管理条件的单位管理。
　　六、个人帐户使用范围按《实施方案》和相关配套文件的规定执行。在规定范围内，参保人员可自主使用，超支不补，结余滚存，可结转使用，可以继承。
　　七、参保人员在统筹地区范围内工作调动，由调出单位携带调出者的医疗证、IC卡及有关的调动证明到医疗保险经办机构办理个人帐户转移手续。参保人员调外地的，个人帐户可随同转移，也可一次性将帐户余额退还本人。同时交回医疗证、IC卡。
　　八、参保人员死亡后，其个人帐户资金有余额的，按法定继承顺序依法继承。参保单位必须按规定提供参保人员直系亲属名单，并经有继承权的直系亲属同意签字，指定一人或多人共同继承，继承人员负责交回死亡者医疗保险证、医疗保险IC卡。
参保人员死亡无继承人的个人帐户余额转入社会统筹基金。
　　九、参保人员有权查询个人帐户资金状况，医疗保险经办机构要提供必要的技术服务和帮助。
　　十、参保单位因各种原因中途停止缴费，医疗保险经办机构按规定停止该单位参保人员个人帐户使用。
　　十一、本办法在执行中遇到的有关问题由市劳动保障行政部门负责解释。

长治市城镇职工基本医疗保险异地参保人员就诊管理办法 

　　一、根据《长治市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》制定本办法。

　　二、异地参保人员是指本市参保异地安置、长期异地居住的退休人员和因工作需要长期异地工作的人员（以下简称异地参保人员）。
　　三、异地参保人员的门诊医疗费，由个人帐户支付，超支自理，其当年个人帐户资金年底可一次性支付给本人。
　　四、异地参保人员的住院医疗费，实行年度定额包干管理。定额标准以本市上年度统筹基金支付的同类参保人员人均住院医疗费为基数。同类参保人员人均住院医疗费由医疗保险经办机构按年度进行统计，并向社会公布。
　　五、异地参保人员因病住院发生的符合本市基本医疗保险规定的医疗费，凭异地定点医疗机构的正式发票、病历（复印件）和复式处方等证件和单据，由所在单位按年度汇总后报医疗保险经办机构审核，应报费用由医疗保险经办机构支付给本人。超出同类参保人员人均住院医疗费基数的部分，由本人承担，超出本市最高支付限额以上的部分，按《长治市城镇职工大病医疗保险管理办法》执行。
　　六、异地参保人员如当年没有发生住院医疗费，医疗保险经办机构可按定额标准的60%记入参保人员个人帐户。
　　七、异地参保人员要办理基本医疗保险证，但不办理IC卡。所在单位要向医疗保险经办机构提供异地参保人员花名册、工资发放表，医疗保险经办机构负责审查核实。
　　八、本办法在执行中遇到的有关问题由市劳动保障行政部门负责解释。 

长治市城镇职工基本医疗保险费用结算管理办法    

 　　根据《长治市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》制定本办法。
    　第一条  城镇职工基本医疗保险费用结算应遵循“以收定支、总量控制、合理支付、质量考核”的原则。定点医疗机构要因病施治，合理用药，提高医疗服务质量，杜绝基本医疗保险基金的浪费，保证参保人员基本医疗需求。
    　第二条  城镇职工基本医疗保险费用的结算范围包括：
    　（一）门诊医疗费用；
    　（二）住院医疗费用（符合国家和省药品目录规定的药品费、检查费、化验费、放射费、手术费、材料费、床位费等）；
    　（三）“特殊慢性病”医疗费用；
    　（四）转诊、急诊医疗费用；
    　（五）异地参保人员医疗费用；
    　（六）定点零售药店药品费用；
    　第三条  定点医疗机构结算方式：
    　（一）门诊结算。参保人员在定点医疗机构门诊就医时发生的医疗费用，凭医疗保险证和IC卡从个人帐户中结算，个人帐户不足支付的，由参保人员用现金支付。定点医疗机构按个人账户实有金额记帐，与医疗保险经办机构按季结算。
    　（二）住院结算。参保人员住院所发生的医疗费应由统筹基金支付的部分，医疗保险经办机构采用"总量控制、动态管理、均值结算、超支分担、考核拨付"的方式，以参保人一个出院人次费用为结算单元，对定点医疗机构进行结算。
    　医疗保险经办机构每月根据统筹基金收入及积累情况，确定一个统筹基金支付医疗费的总量。由当月各定点医疗机构出院参保人员的实际医疗费用，在扣除个人负担的医疗费和不合理医疗费的基础上，按定点医疗机构的不同级别区分，分别确定均值结算定额。如果用于支付住院医疗费的统筹基金总量不敷使用时，按不敷使用的比例相应降低均值结算定额。定点医疗机构未评定级别时，参照基本标准相同的医疗机构级别执行。
    　参保人员在定点医疗机构实际发生的在统筹基金支付范围内的医疗费低于均值结算定额的，按实际发生额结算；超出均值结算定额10%之内的费用，医疗保险经办机构负担50%，定点医疗机构负担50%；超出均值结算定额20%之内的费用，医疗保险经办机构负担30%，定点医疗机构负担70%；超过均值结算定额20%以上的费用由定点医疗机构自行负担。
    　对发生费用额度比较大的患者，根据统筹基金的结余情况，从一定额度起按一定比例对定点医院进行补偿。补偿的原则为："有结余则补，无结余则不补，少结余少补，多结余多补"。每季小平衡年终大平衡，使全年的统筹基金收支平衡，略有节余。
    　定点医疗机构按医疗保险经办机构的要求，于月底前将当月出院病人的有关情况上报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构按季度将核准的应由统筹基金支付医疗费用的90%拨付给定点医疗机构，其余部分留作医疗服务保证金。
    　第四条  参保人员住院期间需作特殊检查的，单项检查费用在200元以上，个人先自付20%后，再进入统筹基金按比例结算。
    　第五条  参保人员住院期间使用“乙类目录”药品发生的费用，个人先自付20%后，再进入统筹基金按比例结算。对“乙类目录”药品中明确限制使用范围的药品，各定点医疗机构要严格按规定使用。
    　第六条  参保人员一次住院医疗费在起付标准以下（含起付标准）的，不视为一个住院人次。
    　第七条  “特殊慢性病”医疗费用结算定额按《长治市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病管理办法》执行。
    　第八条  转诊、急诊医疗费用结算定额按《长治市城镇职工基本医疗保险就诊及转诊转院管理办法》执行。
   　 第九条  异地参保人员医疗费用按《长治市城镇职工基本医疗保险异地参保人员就诊管理办法》执行。
   　 第十条  定点零售药店药品费用的结算办法参照本办法中门诊结算的有关规定执行。
    　第十一条 管理措施
    　（一）医疗保险经办机构每年应向社会公布基本医疗保险费的收支情况，接受社会监督；
    　（二）每年年终，由市劳动保障行政部门和医疗保险经办机构会同有关部门根据《长治市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务质量考核标准》，对定点医疗机构进行考核评分，达到规定分数线的，返还全部医疗服务保证金，未达到规定分数线的按考核办法予以扣减。
    　第十二条  本办法实施过程中未尽事宜，由市劳动保障行政部门会同有关部门制定相应规定。
    　第十三条  本办法在执行中遇到的有关问题由市劳动保障行政部门负责解释。 

长治市城镇职工大病医疗保险管理办法 

   　 根据《长治市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》（以下简称《实施方案》）有关规定，结合本市实际情况，经市政府批准在建立全市城镇职工基本医疗保险制度的同时，建立补充医疗保险制度，使劳动者在按国家规定享受基本医疗保险的基础上获得更多的医疗保障。
    　一、大病医疗保险是为解决参加本市城镇职工基本医疗保险的人员因患大病住院治疗，所发生的医疗费超过统筹基金最高支付限额以上的部分而建立的一种补充医疗保险制度。
   　 二、适用范围凡参加本市城镇职工基本医疗保险的单位及其职工都必须同时参加大病医疗保险。
    　三、缴费标准：参保人员的大病医疗保险统筹基金由参保单位按每人（含退休人员）每月5元（其中单位交1元，个人4元）的标准向医疗保险经办机构缴纳，设立大病医疗保险统筹基金。
    　四、支付方式：
    　1、参加大病医疗保险的人员，在定点医疗机构治疗时，年累计医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的，先由基本医疗保险统筹基金支付到最高限额，剩余医疗费用进入大病医疗保险统筹基金支付。所发生的医疗费用由本人先行垫付，待治疗终结后，持病历首页、手术记录、医嘱等复印件，住院医疗收费明细表，住院费用结算单到医疗保险经办机构审核报销。确需转外地治疗的参保人员所发生的大病医疗费用也由本人先行垫付，待治疗终结后，按本办法规定到医疗保险经办机构审核报销。
    　2、大病医疗保险统筹基金最高支付标准为8万元（不含基本医疗保险统筹基金最高支付限额内已支付部分）在大病医疗保险统筹基金最高支付范围内的医疗费用，由大病医疗保险统筹基金支付85%，个人担负15%。超出大病医疗保险统筹基金最高支付标准的医疗费用，由参保人员通过商业保险等途径解决。
    　五、大病医疗保险统筹基金单独设账管理专款专用，不得挪作它用，年终结余，结转下年使用。市政府可根据实际情况适当调整基金征缴额。
    　六、大病医疗保险统筹基金由医疗保险经办机构负责征缴、管理、支付。参保单位在缴纳大病医疗保险费时，一并代扣代缴职工个人应缴部分。
    　七、本办法与《实施方案》同时实施，在执行过程中遇到的有关问题由市劳动保障行政部门负责解释。