各区、县劳动和社会保障局，各定点医疗机构：

     2004年2月，群众举报北京市海淀区东升乡卫生院存在违反基本医疗保险规定的行为。接到举报后，北京市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）会同市劳动监察大队、海淀区劳动和社会保障局，先后四次到东升乡卫生院进行调查，从取证的情况看，举报的问题基本属实。

     一、主要问题如下：

     （一）上下串通，骗取医疗保险基金。通过取证、核实发现，2002年初，在医院领导的授意下，该院某职工（非参保人员）将在外院发生的自费检查治疗项目，改为其父（参保人员）在本院发生的医疗保险范围内的药品、检查、治疗费用，财务科在加收10%管理费后，开据本院收据，向海淀区医保中心申报，骗取基本医疗保险大额医疗费用互助资金1369.07元。

     （二）医疗保险管理工作混乱、冒名就医现象严重。经调查发现，2003年该院院长（参保人员）的门诊病历共记录47次输液治疗，但输液室无任何其输液记录；该院还违规留存门诊就医参保人员手册，给冒名就医提供方便。如海淀区东升乡政府一参保人员，就医手册留存在该医院，我们就该患者2003年1-9月49笔就医记录进行核实、确认，其中有14笔非本人就医发生，共涉及公务员医疗补助金额2887.54元。

     （三）编写处方，弄虚作假，调换药品。2003年5月该院某护士，未经医生诊治，直接到本院药房取药，价值约300多元，后由该院医生编写其他药品处方，金额393.2元，向海淀区医保中心申报。

     二、作为基本医疗保险定点医疗机构，应严格执行《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府2001年第68号令、2003年北京市人民政府第141号令）和相关配套文件及相关法律、法规，但从上述问题可以看出，海淀区东升乡卫生院领导不重视医疗保险管理工作，职工医疗保险意识淡薄，内部管理混乱，存在严重违反基本医疗保险规定行为，情节严重，性质恶劣，社会影响极坏。根据《北京市基本医疗保险规定》、北京市劳动和社会保障局、北京市卫生局、北京市中医管理局《关于印发〈北京市基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法〉的通知》（京劳社医发[2001]11号）及《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》的有关规定，现将处理意见通报如下：

     （一）根据《北京市基本医疗保险规定》第六十二条和《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》第七条的有关规定，取消北京市海淀区东升乡卫生院基本医疗保险定点医疗机构资格；市医保中心解除与其服务协议。

     （二）责成海淀区劳动和社会保障局在2004年3月26日前，完成对北京市海淀区东升乡卫生院取消定点的有关工作，收回定点医疗机构资格证书及定点医疗机构标牌。同时公告原选择北京市海淀区东升乡卫生院为定点医疗机构的参保人员，并妥善安排他们的就医问题。

     （三）海淀区医疗保险经办机构追回已经查实的违规金额。

     （四）参保人员3月26日以后在北京市海淀区东升乡卫生院发生的医疗费用基本医疗保险基金不再支付。

     北京市海淀区东升乡卫生院的违规行为，严重违反了医疗保险规定，损害了广大参保人员的切身利益，破坏了定点医疗机构的形象。各定点医疗机构要以此为鉴，认真学习并执行基本医疗保险的各项政策，加强医疗费用的管理，坚决杜绝此类问题的发生。同时，各级医疗保险管理部门要认真做好辖区内定点医疗机构、定点零售药店的管理工作，加大监督检查力度，确保基本医疗保险制度改革的顺利进行。

     北京市劳动和社会保障局

     二○○四年三月二十五日

     主题词：医疗保险 违规 通报

     北京市劳动和社会保障局办公室 2004年3月25日