辅助器具费用限额表

项目    年限      安装配置费    　备注

1    髋离断大腿假肢  2      9000      含训练费

2    大腿假肢  2    6700      含训练费

3    小腿假肢  2    4600      含训练费

4    半足    2      1200   

5    上臂假肢  2    1600     

6    前臂假肢  2    1300     

7    假手    2      600     

8    轮椅      10  850     

9    假　眼      5    300     

10  助听器      5    800     

11  矫形鞋      2    1000      两双（一单一棉）

12  拐杖    5      150      每付

13  矫形器（颈）     5      200     

14  矫形器（腰）     5      800     

15  矫形器（胸）     5      1300   

16  矫形器（腿）     5      1500   

17  眼镜    5      500     

18  假牙    5           按工伤医疗管理的有关规定办理

附件2

工伤职工配置、更换辅助器具确认通知书

姓名          性别          身份证号码   

工伤证编号           鉴定等级          配置

原因    □初次装配

□更换

工作单位        联系人及电话    

单位地址

居住地址       联系电话

劳动鉴定委员会确认意见 

1、      髋离断大腿        6、前臂假肢       11、矫形鞋      

2、      大腿假肢          7、假手           12、拐杖 

3、      小腿假肢          8、轮椅           13、其它

4、      半足              9、假眼          

5、      上臂假肢         10、助听器       

该"其它"项是：                                        

经审核，确认该职工可以配置（更换）第   项（单、双）辅助器具。应持本通知到与市社保经办机构签订服务协议的辅助器具配置机构进行配置（更换），并于  年   月     到    区（县）劳动鉴定委员会进行复查鉴定。

用人单位、工伤职工或者者者其亲属如对本确认结论不服，在收到本鉴定结论之日起15日内可向北京市劳动能力鉴定委员会申请再次确认。

                                                         公 章

                                                     年   月   日

备注   

一式四联：第一联劳鉴留存；第二联、三联辅助器具机构与经办机构结算后各留存一联；第四联个人留存。